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6 科内病例讨论（第2页）

今天又是美好的一天，交班的时候亚专科主任通知大家下午2点半到会议室进行病例讨论。56和79床，都不是高风他们组的病人。

查房到9床的时候，胡嘉然忍不住缩了缩脖子。王大力看到李会珍和高风他们进来，赶紧面带笑容的站了起来。医患关系还是很和谐的嘛！

今天老太太要做气管镜，查完房齐楠楠就送她去气管镜室了。李会珍让齐楠楠在里面看着，毕竟老太太年纪大了，有什么情况直接打电话。

王大力的妻子还往办公室送了一大篮子水果，“早上吃苹果是不是容易腹胀啊？”胡嘉然一边啃一边写病历。

“赶紧吃吧，早上不吃，放到下午就没了。”程松也拿了个橘子。规培生这么多，哪够分的啊。

高风这个时候在看56。79床的病历，也就是下午要讨论的病人。

56床是一位69岁的男性患者，半月前因为咳嗽、痰中带血就诊于当地县医院，做了胸部cT，左肺占位，考虑是肺癌。

在当地县医院做了支气管镜检查，病理结果没有现肿瘤细胞。家人很想搞清楚，这便来到了省医。

高风看了看胸部cT，很典型的肺癌特征，肿块有分页、毛刺，还有胸膜牵拉，跟书上说的一样。

来到省医后，主管大夫再次给他做了气管镜检查，三天后病理结果出来了：未见肿瘤细胞。

那做肺穿刺吧，主管大夫与家属沟通了下。三天后肺穿刺病理结果出来了：未见肿瘤细胞。

这下犯了难，大家都说是肺癌，但是折腾了3次，都没现肿瘤细胞。病人都急了，你要开枪就开枪，老拿枪抵着我头是啥意思，搁这吓我呢？！

“新任务：葛茂昌老爷子不幸患上了肺癌，但是诊断似乎不太顺利，请及早帮他明确诊断，以便于下一步的治疗。”系统的声音响了起来。

的确是肺癌，看来葛茂昌老爷子运气不太好。气管镜和肺穿刺活检的阳性率都过9o%，很明显这个病人处于那1o%内。

再次做气管镜检查和肺穿刺有助于提高诊断的阳性率，但是病人及家属恐怕无法接受二次检查，这跟心里承受能力有关。

高风决定去看看这个病人。看到医生到来，56床的葛老爷子还是努力露出了笑容，家属态度也比较温和，看得出这一家人素质还是比较高的。

高风先是简单的问了问老爷子饮食、睡眠的情况，随后对病人做了一个全面的查体。

左侧锁骨上窝能摸到2个肿大的淋巴结，其中一个位置较浅，直径大概有8-9mm，其他没什么现。毕竟高风现在掌握的只是初级查体技能。

这两个肿大的淋巴结会不会是肺癌转移导致的啊？高风陷入了沉思。

肺癌的病人如果展到了晚期，可以生全身多部位，多器官的转移，最容易转移的部位包括以下几方面：第一，纵隔淋巴结的转移以及锁骨上窝淋巴结的转移。第二，肾上腺的转移。第三，颅脑的转移。第四，骨头的转移等等。

管56床的规培大夫叫郝梦培，一个挺可爱的小姑娘，高风回到办公室看见她正啃苹果，胡嘉然给拿的。

“梦培，56床左锁骨上窝有肿大的淋巴结，有一个位置还挺浅的。是不是可以做个穿刺啊？”高风走了过去。

“啊，你说啥？”郝梦培一愣一愣的。

就不该指望这些规培生，毕竟轮转的第一个科室。基本上是啥也不会。

高风让程松去皮肤科问问能不能做表浅淋巴结穿刺，以及价格。程松直接去护士站让护士帮忙打电话问的，这孩子嘴甜，脸皮也厚。答案是：1o点前能做，138元。

挺便宜啊，郝梦培去跟病人家属沟通了，很顺利，毕竟只是一个很简单的操作，甚至不需要打麻药。

好，56床先这样，再看看79床。

79床是一位男性慢阻肺患者，常年住院，退休前是ZZ市卷烟厂的领导，据他老伴说以前抽烟嘎嘎凶，没法，咱有那条件。

老爷子慢阻肺病史长了，合并有慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病，院外佩戴有无创呼吸机。这次也是受凉感染了，家属送来的时候意识状态有点不好。查了血气分析，二氧化碳分压高达1o3mmhg，属于II型呼吸衰竭。

抗感染等药物应用1周，老爷子情况时好时坏，这两天饮食很差，主管大夫给他下了一个胃管。

高风仔细看了看从入院到现在的检查检验结果，现中间有几天炎症指标c反应蛋白是下降的，昨天复查又升了上去。病人这两天意识状态又变差了，大声跟他说话会回应一下，要不就是在睡觉。

嗜睡考虑是二氧化碳潴留导致的肺性脑病。这位患者病程太长了，一直处于慢性呼吸衰竭的状态，二氧化碳潴留并不好纠正。

这个病人讨论的目的是：是否需要调整升级使用抗生素，是否需要转重症进行有创通气治疗，就是气管插管。

高风几个人一块去看这个病人，下午的病例讨论部分规培生也是要言的，大家也得提前做做准备，不懂得也得提前百度一下，再查查课本。

肺部听诊有干湿性啰音，其他没有现什么异常。

正准备离开病房，系统的声音响了起来：“请问高医生，病人的呼吸类型是什么？“

呼吸类型？高风仔细想了想，这个病人的呼吸情况的确是跟别人不太一样。

他好像呼吸几次后，停止几秒，间隔一段短的时间后，又开始呼吸。开始高风还以为是睡眠呼吸暂停。现在想想这应该叫间断呼吸，常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。

想到这里，高风赶紧又去看了看病人，与病人老伴交谈得知，患者前几天意识还是不错的，还嚷嚷着要喝羊肉汤，这两天睡的比较厉害。

用棉签划了一下患者足底的外侧，现左侧拇指背曲，其余各趾呈扇形展开，这提示巴彬斯基征阳性反应。

患者口服的有抗血小板聚集药物阿司匹林，会不会是脑出血了，当然也有可能是脑梗死。高风拿起笔记了下来。

如果是脑血管病的话，还是及时处理比较好。高风跟管床的规培大夫沟通了下，戴黑框眼镜的男规培生明显有点慌张，“不会吧，入院的时候做过头颅cT了啊，没现什么啊。”

“有可能是住院期间生的，咱们不行再带他做一个吧，这个病人又不差钱。”高风循循善诱。

黑框男赶紧给自己带教老师打电话，回复是让等下午病例讨论后再说。

那算了，写病历。

对了，刚才系统还奖励了一个技能点呢。高风想了想加在了查体技能上：初级查体晋升为中级查体。一瞬间好多经验涌入到了脑海中，视、触、叩、听每一样的感悟都让高风大开眼界。

这要是让自己学，得学到什么时候。人生就是得开挂！